Sốt xuất huyết: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Đặc điểm muỗi vằn (Aedes):

Virus Dengue gây sốt xuất huyết ở người chủ yếu qua các cơ chế:

  • Muỗi Aedes aegypti cái chích (95%).
  • Mẹ truyền cho con.
  • Truyền máu.
  • Hiến tạng.
  • Tiêm chích/tai nạn phòng thí nghiệm.

Muỗi Aedes spp đẻ ở cả nơi nước sạch lẫn nước bẩn.

Ko phải 100% muỗi mang virus Dengue khi chích người thì sẽ bị SXH mà chỉ 20% có biểu hiện TC, 80% ko có TC và là nguồn lây với cộng đồng.

Biểu hiện LS chủ yếu phụ thuộc vào độc lực virus, cơ địa ký chủ và can thiệp điều trị. Tuy nhiên, tải lượng virus lại ko ảnh hưởng tới biểu hiện nặng của bệnh mà là do cơ chế miễn dịch đáp ứng quá mức.

Glycocalyx trên màng tế bào, giúp các tế bào dính vào nhau. Kháng nguyên NS1 của virus dính vào glycocalyx, dẫn tới làm tăng tính thấm thành mạch.

NS1Ag là 1 kháng nguyên của vỏ virus. Vì vậy, vào giai đoạn sinh sản của virus (ngày 1 – 5), nồng độ NS1 sẽ tăng cao, và thời điểm bắt gặp dễ dàng là ngày 4 – 5. Tuy nhiên, quan niệm hiện nay thì NS1Ag có thể tồn tại đến ngày 7.

Khi sơ nhiễm: IgM > IgG.

  • KT IgM xuất hiện rất sớm (ngày 5), tăng cao nhất trong 2 tuần, sau đó giảm dần.
  • IgG xuất hiện muộn và ở mức thấp.

Thứ nhiễm: IgG  IgM.

  • IgG xuất hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần.
  • IgM ở mức thấp.

⇨ Vì vậy, ở lần nhiễm tiếp theo, MD sẽ phản ứng mãnh liệt hơn, tạo ra nhiều hoá chất trung gian tích tụ gây suy tạng.

Từ đó có thể suy ra những người từ miền Bắc vào miền Nam trong vòng 1 năm có thể mắc SXH nặng (vì miền Bắc có có tần suất mắc viêm não Nhật Bản cao, mà virus này cùng họ với Dengue nên có phản ứng MD chéo xảy ra).

Triệu chứng sốt xuất huyết:

1. Giai đoạn sốt:

Sốt cao đột ngột, liên tục.

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da sung huyết hoặc mảng bầm tím.

Chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam.

Đau cơ, khớp, nhức 2 hố mắt. Nghiệm pháp dây thắt (+).

2. Giai đoạn nguy hiểm:

Thường vào ngày 3 – 7 của bệnh. Người bệnh có thể đã giảm sốt, có thể có các biểu hiện sau:

Thoát huyết tương:

Do tăng tính thấm thành mạch, thường kéo dài 24 – 48 giờ, gây TDMP, tràn dịch mô kẽ, màng bụng, phù nề mi mắt, gan to và có thể đau.

Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc: vật vã, bứt rứt, li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, HA kẹp, tụt HA hoặc ko đo được HA, tiểu ít.

Xuất huyết:

Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết (thường ở cánh tay, đùi, trước cẳng chân, bụng, mạng sườn) hoặc mảng bầm tím.

Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm.

Xuất huyết nội tạng: Xuất huyết tiêu hoá, phổi, não à thường là biểu hiện nặng.

Suy tạng:

Ở 1 số trường hợp nặng, có thể suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Suy tạng cũng có thể xảy ra ở người ko có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc ko sốc.

Cận lâm sàng:

  • Trường hợp nặng có thể rối loạn đông máu.
  • Siêu âm, X quang có TDMP, tràn dịch màng bụng.

3. Giai đoạn hồi phục:

Sau 24 – 48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, cơ thể sẽ tái hấp thu dịch từ mô kẽ vào lòng mạch, giai đoạn này kéo dài 48 – 72 giờ. Tổng trạng người bệnh sẽ tốt lên, có thể có nhịp tim chậm và thay đổi điện tâm đồ.

Đặc biệt là xuất hiện ban hồi phục ở cẳng chân, bàn chân, bụng, ngực, cẳng tay, bàn tay, giữa có khoảng trắng.

Triệu chứng đi kèm: Tiểu nhiều, mạch chậm khoảng 70, đều, rõ. Hoặc có thể mạch bình thường nhưng ko đều.

Ở giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây phù phổi hoặc suy tim.

Cận lâm sàng:

  • Hct về bình thường hoặc thấp hơn do bị pha loãng máu.
  • BC máu thường tăng lên sớm sau khi hạ sốt.
  • Số lượng tiểu cầu dần dần trở về bình thường, muộn hơn BC.

Cận lâm sàng:

1. Xác định nhiễm siêu vi:

Xác định hiện diện của siêu vi:

Trong 5 ngày đầu:

  • RT – PCR.
  • Test nhanh hoặc ELISA tìm NS1.

⇨ Thực tế trong LS thường chỉ dùng khi khó chẩn đoán, bệnh cảnh nặng và trong nghiên cứu.

Cấy phân lập siêu vi trong máu: Thực hiện trong 3 ngày đầu của bệnh.

Tìm đáp ứng huyết thanh học:

Huyết thanh kép: Mẫu đầu tiên vào ngày 1 – 5, lần thứ hai vào ngày 10 – 14: Nếu có chuyển đổi huyết thanh hoặc tăng hiệu giá KT gấp 4 lần (dùng ELISA/HIA).

Tìm IgM (NT mới) từ ngày 5 trở đi bằng kỹ thuật MAC ELISA.

Tìm IgG (NT cũ) từ ngày 5 bằng ELISA/HIA.

Khác biệt của sốt xuất huyết:

Ở người lớn, sốt thường kéo dài hơn 7 ngày, triệu chứng tiêu hoá thường gặp hơn. XHTH cũng xuất hiện nhiều và nặng hơn. Thường có tổn thương gan, bệnh lý nền đi kèm, nhiều biến chứng.

SXH ở trẻ em thì thường gặp sốc thoát huyết tương.

Mức độ sốt xuất huyết:

1. Sxh dengue:

Lâm sàng:

Sốt cao đột ngột, liên tục 2 – 7 ngày, có từ 2 dấu hiệu sau:

  • Biểu hiện xuất huyết: Nghiệm pháp thắt dây (+), chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng/chảy máu cam.
  • Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
  • Da sung huyết, phát ban.
  • Đau cơ, đau khớp, nhức 2 hố mắt.

Cận lâm sàng:

Hematocrit bình thường (ko có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

Tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

Bạch cầu thường giảm.

2. Sxh có dấu hiệu cảnh báo:

Lâm sàng:

Gồm triệu chứng của SXH Dengue kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

  • Vật vã, lừ đừ, li bì.
  • Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
  • Gan to > 2 cm.
  • Nôn nhiều.
  • Xuất huyết niêm mạc.
  • Tiểu ít.

Cận lâm sàng:

  • Hct tăng cao (> 20% mức nền).
  • Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

3. Sxh dengue nặng:

Sốc sốt xuất huyết:

Suy tuần hoàn cấp, xảy ra vào ngày 3 – 7, hay gặp ở những đối tượng béo phì, gồm:

  • Vật vã, bứt rứt hoặc li bì.
  • Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm.
  • Mạch nhanh nhỏ, HA kẹp, HA tụt hoặc ko đo được HA.
  • Tiểu ít.

Sốc SXH được chia làm 2 mức độ để điều trị bù dịch:

  • Sốc SXH Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, HA tụt hoặc kẹp, da lạnh ẩm, bứt rứt, vật vã li bì.
  • Sốc SXH Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, HA ko đo được.

Xuất huyết nặng:

Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vào mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết tiêu hoá và nội tạng, thường kèm theo sốc nặng, giảm TC, thiếu oxy mô và toan chuyển hoá, có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và DIC.

Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra khi dùng kháng viêm như acetylsalicyclic acid (aspirin), ibuprofen, corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

Suy tạng nặng:

  • Suy gan cấp, AST, ALT   1000 UI/L.
  • Suy thận cấp.
  • Rối loạn tri giác (SXH thể não).
  • Viêm cơ tim, suy tim.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Giai đoạn sốt:

HC giống cúm: Sởi, cúm, tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn, giai đoạn chuyển huyết thanh HIV, Zika, Chikungunya, não mô cầu, Hantavirus,…

Bệnh có nổi ban: Rubella, sởi, tinh hồng nhiệt, não mô cầu, phản ứng thuốc.

Tiêu chảy: Rotavirus, NT đường ruột.

Biểu hiện TK: Viêm màng não, viêm não.

2. Giai đoạn nặng:

Sốc: Phân biệt với sốc NT, NT huyết tối cấp do não mô cầu, viêm cơ tim,…

Tổn thương tạng: Sốt rét, leptospirosis, thương hàn, viêm gan siêu vi, NT huyết,…

BC↓, TC↓: Phân biệt với bệnh BC cấp, NT huyết nặng, bệnh lý xuất huyết giảm TC.

Đau bụng: Viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng, viêm túi mật/đường mật.

Tiêu chuẩn nhập viện:

  • SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
  • SXH Dengue trên cơ địa mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, cao tuổi, ĐTĐ, viêm phổi, hen PQ, bệnh tim, gan, thận, máu mạn tính,…
  • Người sống 1 mình hoặc xa cơ sở y tế.
  • SXH Dengue nặng.

Nguyên tắc điều trị:

1. Sốt xuất huyết:

Phần lớn là điều trị triệu chứng và điều trị ngoại trú, theo dõi tại y tế:

  • Sốt cao  39oC: Cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
  • Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng paracetamol đơn chất, liều 10 – 15 mg/kg/lần, cách nhau 4 – 6 giờ.
  • Bù dịch sớm bằng đường uống: Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa, cam, chanh,…) hoặc nước cháo loãng với muối.

Lưu ý:

  • Liều paracetamol  60 mg/kg/24h.
  • Ko dùng aspirin, analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

2. Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo:

Chỉ định truyền dịch:

  • BN ko uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ dừ, Hct tăng cao (dù HA vẫn ổn định).
  • Dịch truyền gồm: Lactate ringer, NaCl 0,9%.

3. Sốt xuất huyết Dengue nặng:

BN phải được điều trị cấp cứu:

  • Nằm đầu thấp, thở O2.
  • Truyền dịch.

Sốc SXH dengue:

Dịch truyền điều trị:

  • Lactate ringer.
  • NaCl 0,9%.
  • Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, HES).
  • Máu và các chế phẩm máu.
  • Tiểu cầu.
  • Huyết tương tươi, kết tủa lạnh.

Nguyên tắc điều trị:

  • Phải thay thế lượng huyết thanh bị mất bằng NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer truyền TM 15 – 20 ml/kg/h.
  • Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ, kiểm tra lại Hct sau 2 giờ.
  • Nếu sốc vẫn chưa cải thiện thì đo áp lực TM trung ương để quyết định.
  • Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà Hct giảm nhanh (dù vẫn > 35%) thì cần tìm xuất huyết nội tạng và xem xét truyền máu.
  • Điều trị chống sốc ở trẻ thừa cân cần dựa vào bách phân vị 75%.
  • Tốc độ truyền phải dựa vào mạch, HA, lượng nước tiểu, tình trạng tim phổi, Hct và CVP.

Xuất huyết nặng:

  • Truyền máu và chế phẩm máu.
  • Truyền tiểu cầu.
  • Truyền huyết tương tươi, tủa lạnh.

Suy tạng nặng:

  • Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
  • Điều chỉnh hạ đường huyết.
  • Điều chỉnh rối loạn đông máu.
  • Điều trị/phòng ngừa XHTH.
  • Điều trị suy hô hấp cấp.
  • Điều trị RL tri giác/co giật/sốt xuất huyết Dengue thể não.
  • Điều trị suy thận cấp.
  • Điều trị quá tải.
  • Điều trị viêm cơ tim/suy tim.

Đánh giá huyết động:

Giữ ấm, khi đang sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở mỗi 15 – 30 phút/lần.

Đo Hct mỗi 2 giờ/lần, trong 6 giờ đầu của sốc, sau đó 4 giờ/lần cho đến khi ổn định.

Theo dõi tri giác, lượng nước tiểu xuất nhập trong 24 giờ.

Theo dõi xuất huyết, tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

Dấu hiệu hồi phục:

Tỉnh táo, thèm ăn, hết sốt  24 giờ sau khi tự hạ sốt.

Mạch rõ, chậm, có thể có nhịp xoang chậm ko đều.

HA bình thường, có thể có HA kẹp hồi phục.

Tiểu nhiều, xuất hiện ban hồi phục.

Hct giảm dần, tình trạng xuất huyết ko diễn tiến thêm.

Tiểu cầu tăng dần.

Tiêu chuẩn xuất viện:

  • Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
  • Mạch, HA bình thường.

Tiểu cầu > 50.000/mm3.

Chia sẻ bài viết: